I - Evento Adverso *

1 - Nome da pessoa que apresentou o evento adverso*

2 - Sexo *

Selecione Masculino Feminino

3 – Se for mulher, está grávida ou suspeita de gravidez?

• Sim
• Não

4 - Data de Nascimento:*

dd/mm/aaaa

5 - Nome do medicamento suspeito de causar o evento adverso: *

6 - Número de Lote do medicamento:

7 - Dosagem Diária:

8 - Via de Administração:

• oral (pela boca)
• injetável (no músculo, na veia, etc)
• inalação
• nasal (no nariz)
• otológico (no ouvido)
• dérmico (na pele)

9 - Motivo do uso(indicação):

10 - Data de Início do uso do medicamento:

dd/mm/aaaa

Horário

11 - Data do aparecimento do evento adverso:

dd/mm/aaaa

Horário

12 - Data do fim do evento adverso:

dd/mm/aaaa

13 - Data do fim do uso do medicamento:

dd/mm/aaaa

14 - Descreva resumidamente o evento adverso: *

15 - Descreva brevemente a condição de saúde antes do uso do medicamento: : (Citar as condições gerais da pessoa, se possui alguma doença pré-existente, como diabetes ou hipertensão por exemplo, alergia conhecida, internações anteriores, etc)

O medicamento suspeito de causar o evento adverso foi prescrito por médico/dentista?

• Sim
• Não

Se sim, citar:

Nome do Médico/Dentista:

CRM/CRO/estado:

Telefone - contato:

O médico/dentista foi informado sobre o evento adverso?

• Sim
• Não

Se não, por que?

Você autoriza o Laboratório Zambon a contactar este profissional da saúde para obtenção de informações complementares?

• Sim
• Não

17 - Tomou junto outros medicamentos?

Selecione Sim Não

Se Sim, quais :

Nome comercial ou genérico (1)	Posologia	Via de administração	Início uso	Fim uso	Motivo do uso	Fabricante
1.
2.
3.
4.
5.

⁽¹⁾ Se medicamento manipulado, informe a fórmula completa. Se nome genérico é indispensável informar o fabricante.

II - Relator

Cite os seus dados (pessoa que está relatando o evento adverso):

Nome: *

Profissão: *

E-mail: *

Telefone: *

Endereço (completo): *

Complemento:

Bairro:

Cidade:

CEP:

UF:

AC AL AP AM BA CE DF ES RR GO MA MT MS MG PA PB PR PE PI RJ RN RS RO TO SC SP SE