COMUNICAÇÃO DE EVENTO ADVERSO

Todas as informações fornecidas ao Laboratório Zambon serão tratadas de forma confidencial com interesse apenas à Farmacovigilância: "ciência relativa à detecção, avaliação, compreensão e prevenção de efeitos adversos ou outros problemas relacionados à medicamentos". (OMS 2002)

Evento adverso : qualquer ocorrência médica não desejável que pode estar presente durante um tratamento com um medicamento, mas que não possui, necessariamente, relação causal com esse tratamento. (Cobert & Biron 2002)

I - Evento Adverso *


1 - Nome da pessoa que apresentou o evento adverso (nome completo ou iniciais):*
2 - Sexo *
3 - Data de Nascimento ou idade: *
4 - Nome do medicamento que causou o evento adverso: *
5 - Dosagem Diária:
6 - Apresentação do medicamento:
  • comprimido, drágea ou cápsula
  • xarope, suspensão ou gotas orais
  • granulado
  • gotas ou spray(para aplicação no nariz ou no ouvido)
  • ampola
  • aerosol
  • creme, pomada, gel ou loção
7 - Via de administração:
  • oral (pela boca)
  • injetável (no músculo, na veia, etc)
  • inalação
  • nasal (no nariz)
  • otológico (no ouvido)
  • dérmico (na pele)
8 - Motivo do uso:
9 - Data de Início do uso do medicamento:
10 - Data do aparecimento do evento adverso:
11 - Número de Lote do medicamento:
12 - Data do fim do evento adverso: (Se o evento persiste até o momento, preencha o campo com um traço)
13 - Data do fim do uso do medicamento: (Se o medicamento ainda está sendo administrado, preencha o campo com um traço)
14 - Descreva resumidamente o evento adverso: *
15 - Descreva brevemente a condição de saúde antes do uso do medicamento: (Citar as condições gerais da pessoa, se possui alguma doença pré-existente, como diabetes ou hipertensão por exemplo, alergia conhecida, internações anteriores, etc)
16 - O medicamento suspeito de causar o efeito adverso foi prescrito por médico/dentista?
Sim Não
Se sim, citar:
Nome do Médico/Dentista:
CRM/estado:
Telefone - contato:
O médico/dentista foi informado sobre o evento adverso?
Sim Não
Se sim, você autoriza o Laboratório Zambon a contactar este profissional da saúde para obtenção de informações complementares?
Sim Não
17 - Tomou junto outros medicamentos?
Se Sim, quais :
Nome comercial ou genérico (1) Posologia Via de administração Data início uso Data fim uso Motivo do uso Fabricante
1.
2.
3.
4.
5.
(1) Se medicamento manipulado, informe a fórmula completa. Se nome genérico é indispensável informar o fabricante.

II - Informante

Cite os dados da pessoa que está relatando o evento adverso.


Nome: *
Profissão:
Telefone para contato: *
Endereço (completo): *
Complemento:
Bairro:
Cidade:
CEP:
UF:


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